政策法規
大病保險病種擴容引發(fā)籌資水平承壓
作者： 來(lái)源：神宇醫藥 日期：2014-07-18 09:59:18
“截至去年年底，山東省‘新農合’大病保險承保6381.4萬(wàn)人，保費收入9.55億元，承保人數和保費收入均居全國首位。”在20日召開(kāi)的山東省金融支持服務(wù)業(yè)發(fā)展新聞發(fā)布會(huì )上，山東保監局相關(guān)負責人透露。
與此同時(shí)，大病保險全國試點(diǎn)正在悄悄布局。8日，國務(wù)院醫改辦發(fā)布了2014年1號文件《國務(wù)院醫改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知》，要求在今年全面推開(kāi)城鄉居民大病保險試點(diǎn)工作，已經(jīng)開(kāi)展地區要總結經(jīng)驗，繼續擴大；尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份，要在今年6月底前啟動(dòng)試點(diǎn)工作。
記者在采訪(fǎng)中了解到，大病保險“下鄉”之后又“進(jìn)城”的同時(shí)，“新農合”大病保險的保障范圍也從20個(gè)大病擴展至22個(gè)。目前較低的籌資水平保得住這么多大病嗎？“一年賺、兩年平、三年賠”引發(fā)商業(yè)保險公司承保大病保險項目“保本微利”新的現實(shí)考量。“下鄉”又“進(jìn)城”
作為全國率先啟動(dòng)“新農合”大病保險的省份，我省大病保險“下鄉”之后又將“進(jìn)城”。
13日，山東省人力資源和社會(huì )保障廳組織召開(kāi)的新聞通報會(huì )宣布，隨著(zhù)城鄉居民醫保整合，山東將實(shí)施統一的城鄉居民大病保險制度。
導報記者獲悉，2012年我省率先在農村啟動(dòng)了大病保險制度，將20種重大疾病納入保障范圍。實(shí)行全省統籌，由商業(yè)保險公司承辦。
“大病保險政策主要是考慮到目前城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，城鄉群眾患大病發(fā)生高額醫療費用后個(gè)人負擔仍比較重，存在‘一人得大病，全家陷困境’的現象。”山東省人社廳相關(guān)負責人表示，“這項制度是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。”
據了解，2012年10月山東公布重大疾病保險相關(guān)工作實(shí)施方案，從2013年1月1日起，將參加新農合人員納入大病保險。根據山東新農合大病保險的具體補償辦法，參合居民患大病發(fā)生的住院醫療費用或門(mén)診大病累計醫療費用，在新農合報銷(xiāo)后，大病保險對個(gè)人負擔費用中實(shí)際發(fā)生的、符合診療規范的、治療必需的、合理的醫療費用（合規醫療費用）再給予補償。
在全省統一的報銷(xiāo)政策方面，20類(lèi)大病醫療費用經(jīng)新農合報銷(xiāo)后，大病保險再對個(gè)人負擔費用中合規醫療費用給予補償，年度內超出8000元的部分補償比例為73%，8000元以?xún)鹊难a償比例為17%，個(gè)人最高年補償限額為20萬(wàn)元。
目前，隨著(zhù)我省新農合與城居保的全面合并已經(jīng)出臺時(shí)間表，大病保險制度的調整方向也漸漸浮出水面。
根據1月27日山東省政府辦公廳印發(fā)的《山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實(shí)施方案》，我省城居保與新農合的整合將在8月底前實(shí)現，并于9月1日起執行統一的居民基本醫保政策。該方案同時(shí)明確提出，我省將制定新的大病保險制度，保障對象為參加居民基本醫療保險的參保人員。新考驗
來(lái)自國家衛生計生委的消息，今年在繼續鞏固原有20個(gè)大病保障工作的基礎上，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入新農合大病保障范圍。至此，納入新農合保障范圍的重大疾病已達22種。
接受記者采訪(fǎng)的行業(yè)資深人士認為，在不提高繳費水平的情況下進(jìn)行病種擴容，對于參與經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)是一種挑戰。事實(shí)上，大病保險業(yè)務(wù)開(kāi)閘至今一年多，商業(yè)保險公司并沒(méi)有蜂擁而至搶占市場(chǎng)，而更多地是采取謹慎態(tài)度，這與之前試點(diǎn)的商業(yè)保險公司在承保城鎮職工大病保險時(shí)出現“一年賺、兩年平、三年賠”現象不無(wú)關(guān)系。
來(lái)自山東保監局的統計數據顯示，截至去年年底，我省“新農合”大病保險承保6381.4萬(wàn)人，保費收入9.55億元；報銷(xiāo)醫療費用55.6萬(wàn)人次，賠付8.4億元。
據媒體報道，從目前的情況來(lái)看，去年商業(yè)保險公司承保的大病保險項目整體來(lái)看是虧損的，似乎并未實(shí)現當初讓保險公司經(jīng)辦大病保險“保本微利”的初衷。
此外，籌資水平低也引發(fā)了承保商業(yè)保險公司對病種擴容的擔憂(yōu)。據導報記者不完全統計，目前披露試點(diǎn)“新農合”大病保險的地區中，僅有吉林、青海等少數省份達到人均50元的籌資標準，其他多數地區未達到40元，甚至更少，山東省新農合大病保險人均籌資水平僅有15元。
記者在采訪(fǎng)中了解到，部分保險公司在參與大病保險招投標過(guò)程中，存在相互壓低價(jià)格的行為；再加上去年是大病保險項目廣泛開(kāi)展的第一年，大病保險沒(méi)有歷史經(jīng)驗數據可資借鑒，共同導致地方政府的大病保險項目存在定價(jià)不準確問(wèn)題。
