通過(guò)對比近期江浙滬方案，筆者認為已發(fā)布兩票制方案總體呈現以下特征：

 

 

 

　　從各省文件發(fā)布時(shí)間來(lái)看，即使江浙滬等一些用藥大省也在最后一刻以行動(dòng)貫徹了中央精神，基本保持了6月30號前出方案、年內正式實(shí)施的統一節奏。除寧夏外，31個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市）中，還有北京、山東、河南、江西、云南、廣東、新疆、西藏8地未正式下發(fā)兩票制文件，這8個(gè)地區不是醫改試點(diǎn)地區，按照國家規定，年內需要出方案，2018年底全面執行。

 

　　表1 兩票制執行情況表

 

　　而從各省已出臺方案看，視同生產(chǎn)企業(yè)、可加一票、不執行兩票制的情形都基本向國家版兩票制意見(jiàn)靠攏，當然也存在部分個(gè)性化界定，如下表所示。

 

　　表2 兩票制特殊界定

 

　　以江蘇方案為例，江蘇在試行稿中刪除了之前征求意見(jiàn)稿對“生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)銷(xiāo)權轉讓的受讓方”視作生產(chǎn)企業(yè)的認定。筆者認為主要原因在于：此條存在于江蘇征求意見(jiàn)稿中，本身就突破了《藥品流通監督管理辦法》第九條——藥品生產(chǎn)企業(yè)只能銷(xiāo)售本企業(yè)生產(chǎn)的藥品，不得銷(xiāo)售本企業(yè)受委托生產(chǎn)的或者他人生產(chǎn)的藥品的規定，此項也正是該方案的“大膽”或是“寬松”之所在，試行稿中予以刪除，也是江蘇政策制定方從突破到保守、再向國家版兩票制意見(jiàn)靠攏的標志；加之江蘇乃當之無(wú)愧的制藥大省，工業(yè)制造端個(gè)性化訴求紛繁復雜，如持證人制度、授權、委托生產(chǎn)、經(jīng)銷(xiāo)權轉讓等，而這些訴求反映在票據認定層面，驗票難度急劇提升，此次刪除可能也是有此番考量。

 

 

 

　　以浙江為例，試行稿中在生產(chǎn)企業(yè)認定上，部分關(guān)鍵用語(yǔ)迎來(lái)微妙調整：如藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）在銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品時(shí)、流通集團型企業(yè)在銷(xiāo)售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時(shí)都可視作生產(chǎn)企業(yè)。眾所周知，浙江幾大商業(yè)龍頭幾乎都有自己的制藥工業(yè)，該規定也是針對省內工商一體化企業(yè)免去了生產(chǎn)到流通的關(guān)鍵一票，一方面有利于提升工商企業(yè)集中度，另一方面政策也是不遺余力鼓勵本省制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

 

　　再看6月30日新鮮出爐的上海方案，從推進(jìn)節奏看，為實(shí)現新舊制度的平穩過(guò)渡，上海市大型流通企業(yè)要率先將配送到公立醫療機構的藥品達到“兩票制”規定要求，其他流通企業(yè)在年底前逐步調整到位。目前，上海藥品批發(fā)企業(yè)126家左右，除上藥、國控處于絕對占有率優(yōu)勢外，還有大量中小型商業(yè)公司。此前在政策征求意見(jiàn)、企業(yè)座談會(huì )等不同場(chǎng)合，中小型商業(yè)都表達出兩票制下的生存憂(yōu)慮。從此次上海政策明確偏遠基層可加一票或將給予中小商業(yè)企業(yè)以空間，而渠道年底前調整到位也給了這些企業(yè)半年的調整時(shí)間，在做基層、被整合、轉型做第三方服務(wù)等方向上最終確定。

 

 

 

　　從近期政策來(lái)看，再以江蘇為例，相較5月24日的征求意稿，6月29日的試行方案添加了一項“藥品流通企業(yè)之間在省內零差率調撥藥品一次可不視為一票（限“兩票制”執行之日起半年時(shí)間內）。針對此條規定，業(yè)界從給予藥品代理商布局以時(shí)間等角度給出諸多解讀，筆者認為：

 

　　首先，江蘇省內國控、華潤、上藥、南藥各類(lèi)巨頭+龍頭割據，當下流通現狀是尚無(wú)一家商業(yè)能完全達到江蘇省內覆蓋。而江蘇的兩票制實(shí)施與招標統一節奏，因此，可能存在一些原來(lái)是大流通的二級甚至三級商的縣級商業(yè)因在新標中非兩票而無(wú)法入圍，從而導致藥品在基層的斷供。其次，諸多渠道協(xié)議一般都是以年度為單位簽署，此處半年的認定可能也有給予各類(lèi)協(xié)議以緩沖時(shí)間，不至于造成兩票制在政策層面對藥品的保障供應和可及性造成障礙。

 

 

 

　　兩票制落地與否最重要的標志仍來(lái)自于驗票環(huán)節。從各省方案看，幾乎所有的省份都是與國家版意見(jiàn)保持一致，由醫療機構為主體執行驗票。

 

　　而眾所周知，2017年公立醫療機構將全面取消加成，加之藥占比、控藥等壓力之下，藥品由利潤中心轉化為成本中心已成為大多數醫療機構面臨的現狀。另外，藥品從生產(chǎn)端到流通端再到醫療機構整個(gè)鏈條中，體現在發(fā)票上則是發(fā)票數量無(wú)法對等，關(guān)鍵信息只能模糊對應。綜合以上背景，醫療機構的驗票動(dòng)力與驗票能力都將無(wú)法滿(mǎn)足預期，而諸多醫療機構將驗票壓力轉嫁至上游商業(yè)，將造成商業(yè)運行重負荷。

 

　　在筆者看來(lái)，上海與浙江均執行平臺化驗票，相比于一些省份的人工驗票，大大提升了可操作性和驗票效率。另外，上海方案在驗票規定中，每個(gè)藥品品種的進(jìn)貨發(fā)票復印件至少提供一次，其思路類(lèi)似于GSP規定中流通企業(yè)對首次經(jīng)營(yíng)品種的首營(yíng)，科學(xué)嚴謹。

 

 

　　綜上所述，2017下半年將成為兩票制全面執行的關(guān)鍵階段。作為影響醫藥產(chǎn)業(yè)鏈上每個(gè)利益主體的政策，去年國辦26號文言明要執行兩票制以來(lái)，行業(yè)充斥著(zhù)質(zhì)疑、爭議、焦慮等各類(lèi)聲音。在兩票制全面落地的當下，筆者認為，兩票制政策有其明確的出臺背景和政策目標，即整頓整治整合醫藥流通秩序，因此不能將兩票制孤立看待，而是要與營(yíng)改增、反商業(yè)賄賂、金稅三期等等監管舉措聯(lián)系在一起，各利益主體只有在理解政策的基礎上，自覺(jué)整肅規范，才能保證不碰紅線(xiàn)，從而在產(chǎn)業(yè)集中度提升過(guò)程中迎來(lái)生機。

 

　　 （作者牟瓊系上藥戰略發(fā)展研究院研究員）