對于三級公立醫院而言，這無(wú)疑是一次不可忽視的發(fā)展機遇。繼前些年各地陸續出臺嚴格控制公立大醫院擴張規模的規劃后，大醫院發(fā)展的動(dòng)力或可從院本部的“點(diǎn)”延伸至牽頭醫聯(lián)體的“面”上。

 

 

 

　　其實(shí)，近年隨著(zhù)分級診療的多番推進(jìn)，不少地方已經(jīng)以醫聯(lián)體為切入點(diǎn)，構建不同級別、不同類(lèi)別醫療機構的分工協(xié)作機制。據國家衛生計生委副主任、國務(wù)院醫改辦主任王賀勝早前透露，截至2016年底，全國已有205個(gè)地級以上城市（占地級以上城市總數的60.8%）開(kāi)展醫聯(lián)體試點(diǎn)，目前正逐步形成多種有效模式，試點(diǎn)工作成效初顯。

 

　　而按照國辦發(fā)32號文給出的時(shí)間表，2017年要基本搭建醫聯(lián)體制度框架，全面啟動(dòng)多種形式的醫聯(lián)體建設試點(diǎn)，三級公立醫院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，綜合醫改試點(diǎn)省份每個(gè)地市以及分級診療試點(diǎn)城市至少建成一個(gè)有明顯成效的醫聯(lián)體。到2020年，則在總結試點(diǎn)經(jīng)驗的基礎上，全面推進(jìn)醫聯(lián)體建設，形成較為完善的醫聯(lián)體政策體系。屆時(shí)，要求所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯(lián)體。不同級別、不同類(lèi)別醫療機構間建立目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，建立責權一致的引導機制，使醫聯(lián)體成為服務(wù)、責任、利益、管理共同體，區域內醫療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式。

 

 

 

　　對三級醫院而言，牽頭成立醫聯(lián)體除了發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用外，還將逐步減少常見(jiàn)病、多發(fā)病、病情穩定的慢性病患者比例。聯(lián)系同樣要求今年內實(shí)現的三級醫院全面取消藥品加成，常見(jiàn)病和慢性病患者的分流，對降低藥占比、減輕醫療機構藥房藥庫壓力是有利的。有三甲醫院管理層坦言，與取消門(mén)診藥房的“一刀切”相比，疏導至同一醫聯(lián)體下屬的基層醫療機構的做法，更容易獲得患者的理解與支持。

 

　　對于更好地激發(fā)三級醫院分流常見(jiàn)病、多發(fā)病及慢性病患者的積極性，緊密型醫聯(lián)體顯然更為理想。被視為典型代表的深圳羅湖醫療集團、江蘇鎮江康復醫療集團，就是由三級公立醫院或者業(yè)務(wù)能力較強的醫院牽頭，聯(lián)合社區衛生服務(wù)機構等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

 

　　而去年年底國家衛生計生委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展醫療聯(lián)合體建設試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》，對城市開(kāi)展醫聯(lián)體建設的主要模式，也給出了“以1家三級醫院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫院、康復醫院、護理院以及社區衛生服務(wù)中心，構建‘1+X’醫聯(lián)體”的設想；并提出“有條件的地區推行醫聯(lián)體內人、財、物統一管理模式，促使醫聯(lián)體成為目標一致的共同體”。

 

　　對此，衛計委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年補充指出，目前是鼓勵建設緊密型醫聯(lián)體，但不做硬性要求，可以多種形式。“都要圍繞服務(wù)、責任、利益和管理四個(gè)共同體推進(jìn)。醫聯(lián)體建設最重要的是要由強調單個(gè)醫療機構的效率，轉向強調整個(gè)醫療服務(wù)系統的整體效率。今后，我們進(jìn)行考核評價(jià)要評價(jià)一個(gè)區域、一個(gè)系統，最小的單元是醫聯(lián)體的效率、效果和成效，這是一個(gè)重要的轉變。”

 

　　對三級醫院而言，延伸的機會(huì )不限于醫院本部所在區域。國辦發(fā)32號文已明確指出，城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，在已建立的長(cháng)期穩定對口支援關(guān)系基礎上，通過(guò)托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯(lián)體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專(zhuān)家團隊。國家級和省級公立醫院除參加屬地醫聯(lián)體外，可跨區域與若干醫聯(lián)體建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢互補的醫聯(lián)體，開(kāi)展創(chuàng )新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養，輻射帶動(dòng)區域醫療服務(wù)能力提升。

 

　　不過(guò)值得注意的是，國辦發(fā)32號文就促進(jìn)醫聯(lián)體醫療互通提出，要“鼓勵醫聯(lián)體內醫療機構在保持行政隸屬關(guān)系和財政投入渠道不變的前提下，統籌人員調配、薪酬分配、資源共享等，形成優(yōu)質(zhì)醫療資源上下貫通的渠道和機制。”

 

　　 “目前利益如何分割，是醫聯(lián)體能否真正運作的關(guān)鍵所在。”有參與地方醫聯(lián)體組建的醫院高管坦言，如何平衡協(xié)調各層級的關(guān)系，將是一個(gè)不小的考驗。對此，山東省濟寧市兗州區中醫醫院院長(cháng)孔慶民表示，緊密型醫聯(lián)體為實(shí)現有序分級診療打開(kāi)了一扇大門(mén)，特別是醫?？刭M壓力日漸加大的情況下，上級醫院主動(dòng)下轉病人，向下轉診變成醫院整合市場(chǎng)、分流病員、疏解醫保壓力的有效手段。

 

 

 

　　若說(shuō)醫聯(lián)體的全面推進(jìn)對大醫院來(lái)說(shuō)是一次“拓疆”機會(huì )，那么對主打醫院渠道的醫藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，則可能帶來(lái)更深層次的影響。

 

　　首要迎來(lái)的變化，是未來(lái)大醫院處方習慣向同一醫聯(lián)體內部單位復制的可能性大幅上升。國辦發(fā)32號文就給出更明確的利好信號：探索建立醫聯(lián)體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯(lián)體內處方流動(dòng)、藥品共享與配送機制。

 

　　其中，慢性病類(lèi)用藥尤其突出。自2015年納入上海市社區衛生服務(wù)綜合改革首批試點(diǎn)，施行“延伸處方”的上海浦江社區衛生服務(wù)中心披露，其實(shí)質(zhì)是針對不同病情的用藥需求，對經(jīng)家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如確需延續上級醫療機構長(cháng)期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時(shí)，家庭醫生可根據上級醫院用藥醫囑開(kāi)具相同藥品。

 

　　與之類(lèi)似的，還有從2012年實(shí)施“三師共管”醫聯(lián)體模式的福建省廈門(mén)市，所謂“三師”就是大醫院的專(zhuān)科醫師、基層機構的家庭醫師和健康管理師。該模式為了更好引導患者主動(dòng)到基層，配齊社區衛生服務(wù)中心的降糖、降壓常用藥物，與三級醫院的藥物品種“上下對齊”保持一致；并且延長(cháng)每次處方用量，在社區可以拿4周的藥物。其效果也是顯著(zhù)的，截至2016年，糖尿病、高血壓患者在基層的就診率從40.7%、72.6%上升到78.1%、95.7%。

 

　　慢性病延伸處方試點(diǎn)的做法，也被納入此次對醫聯(lián)體的指導意見(jiàn)中，32號文提出要“探索對部分慢性病簽約患者提供不超過(guò)2個(gè)月用藥量的長(cháng)處方服務(wù)；有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過(guò)延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接”。

 

　　除大醫院處方延伸，醫聯(lián)體的其中一種形式——跨區域組建專(zhuān)科聯(lián)盟也給予醫藥企業(yè)新的布局可能。如華仁藥業(yè)4月19日公告披露，公司正在籌劃與國內某醫療物聯(lián)網(wǎng)平臺公司簽署戰略合作協(xié)議，圍繞腎病診療，依托腹透業(yè)務(wù)的銷(xiāo)售渠道資源，構建醫聯(lián)體，為形成上下聯(lián)動(dòng)的腎病分級診療模式奠定基礎。

 

　　不過(guò)，研究者也指出，所謂跨區域組建專(zhuān)科聯(lián)盟，要求根據不同區域醫療機構優(yōu)勢專(zhuān)科資源，以若干所醫療機構特色專(zhuān)科技術(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮國家醫學(xué)中心、國家臨床醫學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò )的作用，以專(zhuān)科協(xié)作為紐帶，組建區域間若干特色專(zhuān)科聯(lián)盟，形成補位發(fā)展模式，重點(diǎn)提升重大疾病救治能力。“一些已經(jīng)在相關(guān)領(lǐng)域深耕并擁有一定醫療機構資源的企業(yè)或可從中受益。”