在政策文件如雪花般下發(fā)的當下，中國醫改已逐漸進(jìn)入實(shí)實(shí)在在的深水區，不少專(zhuān)家曾斷言，2017年，是中國醫改取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的一年，而在各種政策的“圍剿”下，今年公立醫院的日子可能會(huì )更難過(guò)了。

 

 

　　在近日兩會(huì )記者會(huì )上，國務(wù)院醫改辦主任王賀勝明確表示，今年將全面推開(kāi)公立醫院的綜合改革，全部取消藥品加成。據不完全統計，預計今年將再次為群眾節省藥品費用600億-700億元。

 

　　也就是說(shuō)，公立醫院今年要砍下600多億藥品費用，一大批省會(huì )城市醫院，以及一批地市級城市的大醫院，將成為2017年藥品零加成改革的對象！

 

　　零加成將給公立醫院帶來(lái)什么樣的影響？也是在今年的兩會(huì )上，曾擔任南通大學(xué)附屬醫院副院長(cháng)的全國人大代表劉璠坦言，以南通大學(xué)附屬醫院為例舉例，實(shí)施藥品“零差價(jià)”后，醫院藥品收入下降，部分醫院政府補貼也沒(méi)有到位，需要拿錢(qián)出來(lái)“貼補”醫院藥品“零差價(jià)”后損失的收入。

 

　　 “作為產(chǎn)值20多個(gè)億的一家三甲醫院來(lái)說(shuō)，藥品零差價(jià)以后減少純利潤的缺口大約在1.5億，這個(gè)缺口的虧損是6千萬(wàn)，通過(guò)各方渠道補償2千萬(wàn)，（剩下的）從哪來(lái)？”零加成后因為補償不到位，還存在4千萬(wàn)的缺口。劉璠直言，在這種情況下，給醫護加薪是有困難的。

 

　　可見(jiàn)，如果補償機制不到位，在全面取消藥品加成的2017年，或將會(huì )有更多大型公立醫院陷入困境。

 

 

　　2016年有一個(gè)詞比較火，就是“醫共體”，指的是“縣域醫療服務(wù)共同體”。伴隨著(zhù)分級診療的推進(jìn)，之前讓大醫院看不上的縣醫院一下子成了香餑餑。

 

　　廣東省衛計委巡視員@波子哥-廖新波表示，大醫院規?？s減勢在必行，首先國家加大對縣級醫院財政投入，縣域醫院不斷擴建和診療水平不斷提升，對大醫院將是釜底抽薪。

 

　　根據國家發(fā)改委最新出臺的《全民健康保障工程建設規劃》中明確，2017年起，不再安排中央預算內投資支持鄉鎮衛生院和村衛生室項目建設。那么錢(qián)主要投給誰(shuí)呢？還是縣醫院！

 

　　不僅如此，國家給分級診療定了個(gè)不可思議的目標，僅僅在2017年，就要將縣域內就診率提高到90%左右，基本實(shí)現大病不出縣。

 

　　而且，基層用藥的持續放開(kāi)，也直接沖擊著(zhù)大醫院門(mén)診量。如果大病都不出縣了，慢性病患者買(mǎi)藥不去大醫院了，大醫院的日子能好嗎？

 

　　據了解，某直轄市全國知名三甲醫院一內科科室患者數量比去年同期減少了近四分之一，開(kāi)始和各地二級醫院搞合作導流患者了。

 

 

　　國家分級診療文件明確提出，將整合推進(jìn)區域醫療資源共享。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開(kāi)放。探索設置獨立的區域醫學(xué)檢驗機構、病理診斷機構、醫學(xué)影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實(shí)現區域資源共享。加強醫療質(zhì)量控制，推進(jìn)同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。

 

　　可見(jiàn)，醫學(xué)影像、醫學(xué)檢驗、病理、血透、護理等科室第三方化已經(jīng)是大勢所趨。浙江更是已經(jīng)發(fā)生了桐廬多家縣級醫院檢驗科被第三方化的探索。

 

　　眾所周知，檢驗科、影像科可都是醫院的主要贏(yíng)利點(diǎn)，可以預見(jiàn)的這些科室第三方化將在未來(lái)幾年里持續推進(jìn)，公立醫院因此導致的收入損失可以想象。

 

 

　　上海市第一婦嬰保健院原院長(cháng)段濤曾說(shuō)過(guò)，在按照項目收費的支付模式下，醫療費用的控制很難，醫院特別是三甲公立醫院都有做大做強的想法和沖動(dòng)。所以在過(guò)去十幾年里，三甲公立醫院是瘋狂的發(fā)展和擴張，床位動(dòng)輒幾千張，收入往往是幾十個(gè)億。

 

 

　　2017年1月，國家發(fā)改委、衛計委、人社部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，部署各地全面推進(jìn)按病種收費改革工作。

 

　　《通知》中公布了320個(gè)病種目錄，多為目前臨床路徑較為規范、治療效果明確的常見(jiàn)病和多發(fā)病，并明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實(shí)施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區2017年底前實(shí)行按病種收費的病種不少于100個(gè)。并要求，各地要進(jìn)一步擴大按病種收費的病種數量。

 

　　文件甚至表示，要建立醫療機構按病種收費考核獎懲制度，將按病種收費納入公立醫療機構績(jì)效考核體系，強化監督評價(jià)和激勵約束；各地區、各有關(guān)部門(mén)在改革中要加強組織領(lǐng)導，狠抓政策落實(shí)，確保改革取得實(shí)效。

 

　　如今，全國已有多個(gè)地方開(kāi)始下發(fā)按病種付費文件，按病種付費將在全國強制性被推開(kāi)。按項目付費時(shí)代快要結束了。也就是說(shuō)，如何控制醫療費用的方案已經(jīng)明確，且正在逐步實(shí)施。

 

　　在廖新波看來(lái)，在控費趨勢下，大型醫院受沖擊更甚。藥品、耗材零加成，技術(shù)的同質(zhì)化，使創(chuàng )收空間正變得越來(lái)越小。

 

 

　　2017年初，衛計委相繼重磅發(fā)布新版《醫師執業(yè)注冊管理辦法》、《醫療機構管理條例實(shí)施細則》，其中《醫師執業(yè)注冊管理辦法》將醫師執業(yè)地點(diǎn)由過(guò)去的“醫療、預防、保健機構”修改為“醫療、預防、保健機構所在地的省級或者縣級行政區劃”，執業(yè)醫師的注冊地點(diǎn)為省級行政區劃，執業(yè)助理醫師的注冊地點(diǎn)為縣級行政區劃，實(shí)現“一次注冊、區域有效”。而《醫療機構管理條例實(shí)施細則》中刪除在職醫務(wù)人員不得開(kāi)辦診所的限制。兩大文件均于2017年4月1日開(kāi)始施行。

 

　　實(shí)際上，此前國家一直鼓勵的醫生多點(diǎn)執業(yè)受制于多方面困境一直推進(jìn)不順，而這兩大文件的出臺為醫生走出公立醫院，多點(diǎn)執業(yè)提供了法律、政策上的保障，只要醫生辦理合法手續，公立醫院沒(méi)有資格加以阻攔。

 

　　多點(diǎn)執業(yè)合法化意味著(zhù)什么？之前一些奔著(zhù)醫生去的患者，很可能會(huì )被醫生們導流到多點(diǎn)執業(yè)的醫院。因此，無(wú)論是普通患者還是特需醫療，公立醫院都將面臨著(zhù)患者跟隨醫生流失的狀況。

 

 

　　年初貴陽(yáng)醫院科主任帶團隊及患者集體出走的事件，讓醫療界甚至全社會(huì )一片嘩然。

 

　　事實(shí)上，據一位知名專(zhuān)家看來(lái)，類(lèi)似民營(yíng)醫院挖公立醫院墻角的情況正在呈現星火燎原之勢。

 

　　因為一年就新成立一兩千家民營(yíng)醫院，醫生，特別是三甲醫院的醫生正在成為搶手人才。

 

　　以廣東一家連鎖診所為例，就一口氣挖了一批大三甲的骨干醫生，導致一家知名三甲醫院兒科主任直呼醫生被挖跑了，夜間急診被迫關(guān)閉。以貴航貴陽(yáng)醫院為例，僅2016年就被貴陽(yáng)六院挖走100多名醫護。

 

　　骨干醫生都被挖走了，患者資源自然也會(huì )流失，醫院的經(jīng)營(yíng)狀況不會(huì )受到影響？才怪！

 

 

　　據悉，雖然不少大醫院還不至于收不抵支，出現真正的虧損，但湘雅醫院院長(cháng)孫虹還是無(wú)奈地表示，為了保證醫務(wù)人員待遇不下降，醫院決定削減2017年的設備購置費用5000萬(wàn)元，醫院的發(fā)展或受到影響。

 

　　也就是說(shuō)，目前對于一些家底較厚的大型公立醫院來(lái)說(shuō)，不論是裁員還是減薪，還都沒(méi)慘到那一步。

 

　　但事實(shí)上，對于一些大城市的二級公立醫院來(lái)說(shuō)情況并不樂(lè )觀(guān)。一位一線(xiàn)城市二甲綜合性醫院院長(cháng)接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示，隨著(zhù)取消以藥養醫改革的推進(jìn)，將使得藥品收入大幅度下降，可能沒(méi)法再給醫生們發(fā)年終獎了。

 

　　不僅如此，他還表示“適當縮減內科等以藥養醫核心部門(mén)的規模，更多將醫院資源往骨科外科等非以藥養醫部門(mén)傾斜”；并預言在未來(lái)“很多內科醫生及藥劑師將面臨被淘汰的危機。”

 

　　可見(jiàn)，公立醫院革或將真的要傷筋動(dòng)骨了！