通過(guò)這一政策主導下的市場(chǎng)重構，醫改辦以及主管部門(mén)希望降低藥品中間環(huán)節的費用，從而降低醫?？傎M用。依據主管部門(mén)的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那么11000多家代理商或將“沒(méi)有明天”，全國300萬(wàn)醫藥代表將面臨轉變就業(yè)。

 

　　 “為了有一個(gè)良性的醫療市場(chǎng)，我們堅定不移走兩票制。”醫藥主管部門(mén)一位人士說(shuō)。

 

 

　　寧雨奮斗于醫藥行業(yè)已經(jīng)30多年，從事藥品代理商已經(jīng)20余年。他的主要戰場(chǎng)在福建和上海、浙江地區。

 

　　2012年，隨著(zhù)新藥物招標制度的推行，福建省成為全國第一個(gè)實(shí)行兩票制的省份。從這一刻開(kāi)始，寧雨覺(jué)得身邊的氧氣開(kāi)始變得稀薄，時(shí)常感覺(jué)缺氧。

 

　　所謂兩票制，即藥企出廠(chǎng)時(shí)開(kāi)一次發(fā)票，藥品配送商（加上配送費用）出庫時(shí)再開(kāi)一次發(fā)票，從而到達醫院銷(xiāo)售端。比如，一個(gè)藥品醫院中標價(jià)是30元，第一個(gè)環(huán)節中 廠(chǎng)家開(kāi)票25元（包括了代理商招標等一切傭金費用），通常配送商再加5到8個(gè)點(diǎn)，最終中標價(jià)為30元配送到醫院。

 

　　兩票制以前的大概模式是，一個(gè)醫院中標價(jià)30元的藥品，藥廠(chǎng)的出廠(chǎng)價(jià)會(huì )開(kāi)到10元左右，藥品代理商負責藥品的招標、醫院中標、藥物使用的說(shuō)明培訓等等，當一切理順后，代理商以25元左右的價(jià)格流通到配送商業(yè)公司，配送商一般還會(huì )加5到8個(gè)點(diǎn)的運行費用，最后配送到醫院。

 

　　中國的藥品流通分為兩種模式，一種是企業(yè)自建營(yíng)銷(xiāo)隊伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報是傭金。此種傭金制模式幾乎伴隨著(zhù)中國醫藥市場(chǎng)從90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場(chǎng)實(shí)際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區級代理。由于中國地域廣闊，即使一家年營(yíng)收過(guò)億的大型代理商，也無(wú)法自建覆蓋全國的銷(xiāo)售隊伍，因此會(huì )出現二級、三級、四級代理。然而，由于層層代理，這一系列中間環(huán)節層層加價(jià)，促使藥品價(jià)格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過(guò)票等等行為屢見(jiàn)不鮮。

 

　　這一時(shí)期，是藥代商們的滋潤時(shí)期，大部分正規代理商在這一時(shí)期獲得了豐厚的回報。“只要用心去招標、跑醫院，藥品很順利會(huì )對接到銷(xiāo)售端。”寧雨稱(chēng)，那時(shí)任何一級代理商的日子都不錯。這一時(shí)期同時(shí)也是中國老百姓的就醫需求急速釋放的時(shí)期。經(jīng)濟水平提升，醫保制度不斷健全，健康觀(guān)念改善，系列因素促使了中國醫藥市場(chǎng)迅速增長(cháng)。

 

　　在繁盛的市場(chǎng)經(jīng)濟的刺激下，中國醫藥市場(chǎng)連續多年實(shí)現產(chǎn)值和利潤的雙增長(cháng)。而這一現象背后的代價(jià)是醫保資金越來(lái)越沉重的負擔。醫改辦以及藥品主管部門(mén)，為了壓縮中間環(huán)節，祛除藥價(jià)虛火，在2012年新版基本藥物招標時(shí)，啟動(dòng)了兩票制，福建成為第一個(gè)吃螃蟹的省份。

 

　　兩票制，意味著(zhù)此前代理商對藥品加價(jià)的15元，今后要包含在藥企一次性開(kāi)的發(fā)票金額中。那么，在不違反會(huì )計準則的前提下，藥企該以什么名義支付這15元給代理商？這是困擾雙方的新問(wèn)題。以寧雨為例，他一個(gè)月的票額就達20多萬(wàn)，用票對沖就成為難題。藥企的財務(wù)總監要求寧雨提供有效正規發(fā)票，同時(shí)還要拍照片，而寧雨很多時(shí)候無(wú)法提供發(fā)票。用咨詢(xún)費以及會(huì )務(wù)票對沖，量少的時(shí)候還可以應付，多時(shí)也成為難題。

 

　　在這種情況下，寧雨積累了三個(gè)多月的費用無(wú)法開(kāi)到票，即使他愿意承擔高開(kāi)票后的所有稅費。慶幸的是，他在其他省份的業(yè)務(wù)像以往一樣運轉，賬面的流動(dòng)資金得以應付。

 

　　時(shí)間過(guò)渡到2015年，寧雨在一次同行聚會(huì )上得知，兩票制在未來(lái)將會(huì )落實(shí)到更多省份。而這一年，安徽省也準備實(shí)行兩票制。難以開(kāi)出票的情況在行業(yè)逐漸成為一種常態(tài)。寧雨更加明確感覺(jué)到氧氣變得稀薄了。他，開(kāi)始尋找出路。

 

　　同時(shí)，隨著(zhù)基本藥物制度的實(shí)施，以及對藥品中間環(huán)節的壓縮，有關(guān)部門(mén)對外的消息稱(chēng)，藥品價(jià)格平均下降了25%。2012年，全國藥品總費用超過(guò)1.1萬(wàn)億，比上一年增長(cháng)18.5%。三年后的2015年，全國藥品總費用為1.5萬(wàn)億。

 

 

　　目前，全國15個(gè)省份已經(jīng)開(kāi)始陸續實(shí)行兩票制，包括福建、安徽、陜西、四川、重慶等省份。在兩票制大幕下，多數代理商們的境遇是，無(wú)法和藥企順利開(kāi)票，因為無(wú)法充賬。

 

　　這一時(shí)期中，關(guān)于兩票制，代理商以及藥企間流傳的一句戲稱(chēng)，財務(wù)的能耐有多大，我的銷(xiāo)售增長(cháng)就有多快。而藥企的財務(wù)總監不愿涉險，堅持在合規的框架里做事。部分財務(wù)人士喊出，“跳槽將成為常態(tài)，一個(gè)企業(yè)堅持兩個(gè)月，隨時(shí)找工作。”

 

　　在這樣的大潮中，寧雨的內心掙扎逐漸消失，開(kāi)始接受事實(shí)。他覺(jué)得藥代商們的繁華年代已經(jīng)過(guò)去，將成即將謝幕的夕陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。業(yè)界認為，不管藥代商們曾經(jīng)在歷史中扮演了什么樣的角色，中國醫藥市場(chǎng)的增長(cháng)仍然有藥代商們的貢獻。這樣說(shuō)的一個(gè)理由是，全國5065家藥品生產(chǎn)企業(yè)不可能全部自建營(yíng)銷(xiāo)隊伍。即使自建，成本費用也未必比藥代商們低很多。

 

　　今年10月底，寧雨決定開(kāi)始轉型，因為藥監局領(lǐng)導的一席話(huà)。

 

　　10月29日，國家食品藥品監督管理總局副局長(cháng)吳湞出席“第八屆中國醫藥企業(yè)家年會(huì )暨2016醫藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng )新論壇”時(shí)稱(chēng)，全國13508家藥品批發(fā)企業(yè)中，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國醫藥市場(chǎng)總規模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬(wàn)億來(lái)算，80%的銷(xiāo)量在前100家，那么剩下20%的藥品市場(chǎng)被13300家批發(fā)企業(yè)瓜分，那么平均一個(gè)企業(yè)的銷(xiāo)量也就是2000多萬(wàn)。

 

　　 “一個(gè)藥品從藥廠(chǎng)出來(lái)到使用單位，中間經(jīng)過(guò)兩個(gè)環(huán)節很正常，通過(guò)三個(gè)環(huán)節也肯定有，通過(guò)四個(gè)環(huán)節的我們也找得到。流通環(huán)節越多產(chǎn)生的費用就越多，很多錢(qián)就冤枉地發(fā)生在這里。”吳湞稱(chēng)，現在醫保最怕的就是費用降不下來(lái)，總想能夠通過(guò)降價(jià)的方式把藥品價(jià)格降下來(lái)。新農合醫保就是這么一點(diǎn)錢(qián)，都在流通環(huán)節里面耗掉了，讓有限的資金沒(méi)有發(fā)揮應有的醫療保障作用。

 

　　吳湞表示，醫改領(lǐng)導小組下決心，對流通領(lǐng)域的流通環(huán)節要加以控制，提出了一個(gè)“兩票制”，實(shí)行“兩票制”我覺(jué)得這也是不得已而為之，而且我認為是會(huì )有效的。我們是贊成的。通過(guò)這樣，我們想把一些過(guò)去掛靠的、走票的從中擠掉，也就是說(shuō)從這淘汰出去，讓整個(gè)市場(chǎng)干凈，讓流通過(guò)程能夠簡(jiǎn)潔，讓費用降低，真正讓公眾和老百姓得到實(shí)惠。

 

　　在今年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，明確提到：……綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行“兩票制”。

 

　　11月8日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳轉發(fā)《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》中明確要求：“公立醫院藥品采購逐步實(shí)行‘兩票制’，鼓勵其他醫療機構推行兩票制，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節，提高流通企業(yè)集中度，打擊‘過(guò)票洗錢(qián)’，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境”。

 

　　對于“兩票制”，國家相關(guān)部委的口吻是從醫改試點(diǎn)省份年內推行兩票制，其他地區只是鼓勵推廣。但實(shí)際運行中，各地正在積極推動(dòng)，兩票制幾乎已經(jīng)具有全國推廣的默契。

 

　　而在這期間，國家藥監局從今年5月份開(kāi)始已經(jīng)進(jìn)行了多次中間環(huán)節的整治，通報了多起倒票案例。

 

　　 “為什么會(huì )出現這么多批發(fā)企業(yè)？為什么有這么多的流通環(huán)節？為什么有這么多的銷(xiāo)售人員？靠什么養著(zhù)？”吳湞稱(chēng)，市場(chǎng)經(jīng)濟的法則在藥品流通領(lǐng)域失靈了，優(yōu)勝劣汰，優(yōu)者勝不出，劣者淘汰不了。

 

　　據醫藥業(yè)內的默契說(shuō)法，中國有300萬(wàn)名醫藥銷(xiāo)售人員。而依據主管部門(mén)的思路，13508家代理商應該保留2000多家，那么11000多家代理商將沒(méi)有明天。

 

　　 “那這樣也就預示著(zhù)全國100多萬(wàn)名醫藥銷(xiāo)售人員將面臨職業(yè)的轉變。”曾欽是一名從業(yè)10多年的醫藥銷(xiāo)售人員，他認為在有關(guān)部門(mén)的規劃里，100多萬(wàn)名銷(xiāo)售人員已經(jīng)足夠了。

 

 

　　12月1日，昆明云都大酒店，第三十屆中國醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高峰論壇熱鬧異常，制藥企業(yè)家們、代理商們、配送商們、營(yíng)銷(xiāo)企業(yè)們就兩票制的出路爭吵不休。

 

　　事實(shí)上，兩票制不僅僅觸及體積龐大的藥品代理商和藥品銷(xiāo)售人員，也觸及到了全國5065家藥品生產(chǎn)企業(yè)。“直到目前，我接觸的眾多藥企都沒(méi)有拿出好的解決方案。”寧雨稱(chēng)，兩票制讓藥企更頭疼。票開(kāi)不出去，銷(xiāo)量上不去，將直接影響企業(yè)的營(yíng)業(yè)收入。

 

　　就兩票制的影響來(lái)說(shuō)，受影響最大的應該是國有企業(yè)和上市企業(yè)，“因為財務(wù)賬目公開(kāi)，這類(lèi)企業(yè)必須合規。”一位上市藥企高層稱(chēng)，兩票制把風(fēng)險的球踢給了企業(yè)，這也使得代理商的傭金很難一次開(kāi)出去，即使代理商承擔了高開(kāi)票后的所有稅費。而且即使分開(kāi)很多次但也需要交代明白錢(qián)的用途。在合規與真正市場(chǎng)操作產(chǎn)生矛盾的背景下，企業(yè)也在考慮自建營(yíng)銷(xiāo)隊伍。但困難重重，或許收購營(yíng)銷(xiāo)公司也是一種方式，但這樣的話(huà)風(fēng)險依然存在。企業(yè)只盼著(zhù)政府盡快真正的擔負起公益性背后的醫生、醫院的責任。

 

　　如上述上市藥企高層暫時(shí)找到的出路一樣，藥品營(yíng)銷(xiāo)公司、咨詢(xún)公司暫時(shí)成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開(kāi)始將公司屬性做變更。“但這其中風(fēng)險仍然很大。”寧雨介紹，如咨詢(xún)公司，為藥品生產(chǎn)企業(yè)提供咨詢(xún)服務(wù)而建立合作，企業(yè)給這類(lèi)公司開(kāi)增值稅普通發(fā)票，之后回款到咨詢(xún)公司賬戶(hù)。這樣看似公對公，財務(wù)總監不違法，但關(guān)鍵在于稅務(wù)部門(mén)是否追究。如果稅務(wù)部門(mén)嚴格追究真實(shí)業(yè)務(wù)、廣告投放等，那么在大量用面前，仍然難以自圓其說(shuō)。

 

　　中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)牛正乾認為，營(yíng)改增帶來(lái)的影響很大，到了節骨眼就是犯法。打造合法合規經(jīng)營(yíng)才是根本目的，也是企業(yè)健康成長(cháng)的路徑歸宿，通過(guò)營(yíng)銷(xiāo)公司（CSO）的運作僅僅是防范風(fēng)險的權宜之計，但不是解決問(wèn)題的根本。“我覺(jué)得CSO可以這樣理解，從事外包銷(xiāo)售的機構，相比大藥代商而言我們CSO更專(zhuān)業(yè)模塊化，銷(xiāo)售所有環(huán)節全部報銷(xiāo)，大藥代商跟CSO是大于或者等于的關(guān)系，CSO也可以是一個(gè)商業(yè)公司，大藥代商也可以是一個(gè)專(zhuān)業(yè)CSO企業(yè)，我覺(jué)得這里面是有關(guān)聯(lián)。”一位CSO高層稱(chēng)，自從兩票制執行以后，全國突然多出2000多家CSO企業(yè)，而很多省市，如湖北武漢已經(jīng)不允許批準了。

 

　　自從2012年開(kāi)始，寧雨琢磨著(zhù)另找出路，直到今年初，他新開(kāi)辟的業(yè)務(wù)逐漸增多，中醫藥的業(yè)務(wù)比重逐漸增大，OTC（非處方藥）渠道業(yè)務(wù)加重。據寧雨介紹，他身邊的一些代理商，也在紛紛分散之前的業(yè)務(wù)比重，進(jìn)而轉型業(yè)務(wù)方向。

 

　　據了解，牛正乾參與了兩票制的整個(gè)起草。他認為，未來(lái)醫藥流通模式，或將是款、貨、營(yíng)銷(xiāo)三流分離與融合，生產(chǎn)企業(yè)到醫療商業(yè)直接競銷(xiāo)，到了醫療機構和零售重點(diǎn)看這個(gè)外包倉儲，外包配送。如果得到發(fā)展，一票制成為可能，直接可以改為電子發(fā)票。“藥品法正在修改，對藥品批發(fā)企業(yè)的定位，在新修改藥品法里面會(huì )重新定位。”牛正乾透露。

 

　　而在一系列政策面前，中國接近2萬(wàn)億的藥品市場(chǎng)該如何布局？牛正乾認為，戰略著(zhù)眼于未來(lái)和遠方，策略著(zhù)眼于明年后年。

 

 

　　牛正乾透露，醫改辦以及主管部門(mén)在努力推動(dòng)兩票制，或在等待時(shí)機發(fā)布。

 

　　那么，兩票制在2016帶來(lái)的很多影響，2017還將持續，而這一整治將在藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通環(huán)節產(chǎn)生較大化學(xué)發(fā)酵。

 

　　那么，新的一年中，企業(yè)的環(huán)境兩票制+營(yíng)改增+流通整治將成為重要話(huà)題。