這份名為《2016年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保目錄調整方案”），由人力資源社會(huì )保障部起草，10月12日前截止意見(jiàn)征集，要求2016年底前完成醫保藥品目錄調整工作，2017年修改完善基本醫保用藥管理辦法，并逐步建立規范的藥品目錄動(dòng)態(tài)調整機制，即醫保支付價(jià)的制定。

 

　　還值得注意的是，本次新增通過(guò)遴選程序確定的醫保談判藥品，人力資源社會(huì )保障部組織醫學(xué)、藥學(xué)、衛生經(jīng)濟學(xué)、保險管理等領(lǐng)域的專(zhuān)家進(jìn)行談判，達成一致后發(fā)布經(jīng)談判列入藥品目錄的藥品名單，同步提出使用管理要求。具體談判辦法另行制定，2017年上半年完成。

 

 

　　2016年還剩下三個(gè)月，征求意見(jiàn)稿的意見(jiàn)收集后到公布需要近一個(gè)月時(shí)間，兩個(gè)月要完成醫保目錄調整，一年內完成醫保支付價(jià)的規則，以上時(shí)間進(jìn)度安排十分緊迫。

 

　　讓回顧一下“二保合一”的進(jìn)度。

 

　　2016年1月，人力資源社會(huì )保障部曾發(fā)布通知要求各地應力爭在2017年啟動(dòng)實(shí)施整合后的城鄉居民基本醫療保險制度。其官方網(wǎng)站2016年8月8日報道，全國32個(gè)省區市只有17個(gè)省份明確統一由人社部門(mén)管理，其中9個(gè)已全面實(shí)現制度整合。全國333個(gè)地級行政區（不含4個(gè)直轄市和兵團）中，176個(gè)已統一管理體制的有174個(gè)由人社部門(mén)管理，其中108個(gè)已全面實(shí)現制度整合。

 

　　以上數據表明，2016年下半年，“兩保合一”真正屬于人社部門(mén)管理的完成制度整合的省份僅占55%。其它未確定為人社部門(mén)管理的省份進(jìn)度如何，暫無(wú)相關(guān)數據。

 

　　2015年底已實(shí)現“二保合一”制度整合地區共涉及參保人數3.17億人，其中人社部門(mén)管理占91.5%，衛生部門(mén)管理占7.2%，表明“二保合一”的制度整合涉及人社部門(mén)和衛生部門(mén)。

 

　　本次醫保目錄調整方案由人力資源社會(huì )保障部起草，衛生部門(mén)只負責參加的藥品目錄調整工作領(lǐng)導小組，負責協(xié)調調整工作中有關(guān)重大事宜。該領(lǐng)導小組組長(cháng)由人力資源社會(huì )保障部主管部領(lǐng)導擔任。辦公室設在人力資源社會(huì )保障部醫療保險司，負責目錄調整日常工作。主任由醫療保險司負責同志擔任。

 

 

　　本次醫保目錄調整方案明確了專(zhuān)家組的組成，專(zhuān)家組分為咨詢(xún)專(zhuān)家和遴選專(zhuān)家，咨詢(xún)專(zhuān)家與遴選專(zhuān)家互不交叉。專(zhuān)家由臨床醫學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家為主，包括一定數量的醫療保險專(zhuān)家、藥物經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)家，分別負責藥品咨詢(xún)、遴選等具體評審工作。

 

　　其中，遴選專(zhuān)家約20000人左右。由各?。ㄗ灾螀^、直轄市）人力資源社會(huì )保障部門(mén)組織地方相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會(huì )推薦產(chǎn)生，包括不同地區、不同級別醫療機構、不同科室和專(zhuān)業(yè)的臨床醫學(xué)、藥學(xué)以及醫保管理專(zhuān)家。遴選方式為按照專(zhuān)家所在地區、醫療機構級別、專(zhuān)業(yè)科室與所報藥品評審分類(lèi)組別的不同，分層分級隨機抽取。方案要求參與遴選的地區不少于全國三分之二的省份；參與遴選的專(zhuān)家中來(lái)自二級及以下醫療機構的不少于30%；每個(gè)藥品組別的專(zhuān)家原則上不少于50人。

 

　　遴選專(zhuān)家的主要任務(wù)是負責對備選藥品名單進(jìn)行投票遴選，專(zhuān)家在所在省份通過(guò)集中進(jìn)行電子投票的方式，對目錄備選藥品名單及擬談判藥品備選范圍進(jìn)行遴選，也可以提出新的意見(jiàn)。

 

　　由咨詢(xún)專(zhuān)家根據遴選專(zhuān)家對目錄備選藥品名單的投票結果，負責確定調入調出名單。咨詢(xún)專(zhuān)家約400人左右，主要由相關(guān)學(xué)術(shù)團體和行業(yè)協(xié)會(huì )推薦作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強、熟悉并熱心社會(huì )保險事業(yè)、自愿參與目錄評審的專(zhuān)家學(xué)者組成。分西藥、中藥兩大組，并分別下設綜合組與若干專(zhuān)業(yè)組。

 

　　咨詢(xún)專(zhuān)家的任務(wù)還包括：對藥品分類(lèi)與數據分析提供咨詢(xún)、論證藥品評審技術(shù)要點(diǎn)、論證提出備選藥品范圍意見(jiàn)等，對部分需要加強管理的藥品進(jìn)行討論，研究提出有針對性的管理措施，包括限定支付范圍、建議的支付政策等。

 

 

　　根據方案，藥品目錄調整分為藥品調入和藥品調出。調整以CFDA注冊數據為基礎，不接受企業(yè)申報或推薦，不收取評審費和其他各種費用。

 

　　調入藥品重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥、地方乙類(lèi)調整增加較多的藥品以及重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業(yè)病特殊用藥等。完善藥品分類(lèi)，組織專(zhuān)家按類(lèi)別進(jìn)行評審。對同類(lèi)藥品按照藥物經(jīng)濟學(xué)原則進(jìn)行比較，優(yōu)先選擇有充分證據證明其臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的品種。

 

　　此前有傳聞“已經(jīng)進(jìn)入15個(gè)以上省級醫保增補目錄的產(chǎn)品將自動(dòng)進(jìn)入遴選目錄”，但分析進(jìn)入15個(gè)以上省級醫保目錄的產(chǎn)品名單會(huì )發(fā)現，這類(lèi)產(chǎn)品80%是注射劑，并且其適應癥主要是治療心腦血管、抗生素和營(yíng)養補充類(lèi)。

 

　　值得注意的是，不少增補目錄的產(chǎn)品在目前個(gè)別省份已公布的輔助用藥或重點(diǎn)監控用藥產(chǎn)品名單之中，這類(lèi)產(chǎn)品進(jìn)入醫保調整目錄的難度增加，除非其能證明臨床必需且有藥物經(jīng)濟學(xué)相關(guān)的證明文件。

 

　　此前2015年以國家價(jià)格談判方式確定公立醫院集中采購價(jià)格的3種藥品，考慮到臨床需求和價(jià)格降幅，提請咨詢(xún)專(zhuān)家重點(diǎn)考慮，并以談判確定的采購價(jià)格作為價(jià)格數據進(jìn)行評審。這意味著(zhù)，之前個(gè)別不認衛計委談判價(jià)格的省份，本次可能通過(guò)評審方式得以落地。

 

　　對臨床必需、療效確切，但價(jià)格較為昂貴、按照現有市場(chǎng)價(jià)格納入目錄可能給基金帶來(lái)一定風(fēng)險的專(zhuān)利、獨家藥品，咨詢(xún)專(zhuān)家確定擬談判藥品備選范圍。這意味著(zhù)獨家新藥產(chǎn)品進(jìn)入醫保的數量將被嚴格控制，即使進(jìn)入醫保亦需要談判價(jià)格后才能獲得醫保資質(zhì)。重大創(chuàng )新藥特別是重大疾病的治療用藥有望通過(guò)談判進(jìn)入新版醫保目錄，特別是1.1類(lèi)的抗腫瘤新藥。

 

　　對于調出藥品，根據方案，目錄內原有的藥品，如已被國家藥品監管部門(mén)禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售和使用的，應予調出目錄；存在其他不符合醫療保險用藥要求和條件的，經(jīng)相應評審程序后可以被調出目錄。并沒(méi)有明確輔助用藥或重點(diǎn)監控用藥產(chǎn)品將會(huì )被踢出目錄。

 

　　本次方案將堅持以臨床需求為導向，堅持中西藥兼顧，同步調整完善藥品目錄凡例、使用管理辦法，細化藥品名稱(chēng)劑型，適當調整藥品分類(lèi)結構。西藥和中成藥（含民族藥）數量增幅基本平衡。2015年版藥典中藥新增品種440種，化學(xué)藥品492種，生物制品13種，以上945種產(chǎn)品有望進(jìn)入遴選目錄之中。對特定疾病有顯著(zhù)療效的兒科中藥保護品種也有望獲得國家支持。

 

 

　　鑒于醫?；鹈媾R越來(lái)越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金“穿底”風(fēng)險日益凸顯。預計本次目錄的調整也會(huì )充分考慮醫保藥品目錄的調整所帶來(lái)的醫?；鸬闹С鲎兓?。這意味著(zhù)醫保目錄的調整會(huì )越來(lái)越重視藥品在臨床應用上的收益與經(jīng)濟上的支出最佳方案。