部分政策在過(guò)去進(jìn)行了淺層次的試點(diǎn)，但是全國性實(shí)施、系統性實(shí)施，整個(gè)醫藥行業(yè)沒(méi)有老經(jīng)驗可依據。從行業(yè)的角度，我們面對的是各個(gè)獨立的新規則。然而，相關(guān)政策背后的制定機構、專(zhuān)家庫其實(shí)是同一批人的大腦，其思維具有連續性及整體性。因此，需在線(xiàn)狀的規則中，反推其背后的立場(chǎng)，才能做出更穩妥的應對方案。在未充分考慮各個(gè)政策間連鎖反應的前提下，解決方案可能會(huì )得出相反的預判。

 

　　目前，系列出臺的政策按歸類(lèi)而言，主要包括了三大方面：公立醫療機構改革、銷(xiāo)售渠道改革、產(chǎn)品批文改革。

 

 

　　公立醫院改革主要圍繞著(zhù)“看病不難，看病不貴”這兩個(gè)著(zhù)力點(diǎn)進(jìn)行，其具體措施如下：

 

 

　　1.制定系列的醫院考核指標

 

　　1） 藥占比；

 

　　2） 醫療費用增長(cháng)率；

 

　　3） 其他考慮指標（如平均住院日、次均費用）；

 

　　4） 醫?？刭M/醫療費用控制。

 

　　2.限制藥品使用量，合理用藥

 

　　1）處方點(diǎn)評/PBM；

 

　　2）臨床路徑。

 

　　3.降低藥品價(jià)格

 

　　1）藥品招標改革；

 

　　2）GPO；

 

　　3）國家藥品供應保障綜合管理信息平臺建設；

 

　　4）醫保支付標準改革。

 

 

　　1.多點(diǎn)執業(yè)；

 

　　2.分級診療；

 

　　3.家庭醫生制度；

 

　　4.網(wǎng)絡(luò )醫院試點(diǎn)。

 

　　在系列政策實(shí)施的過(guò)程中，我們可發(fā)現這些單位的角色行為改變了。

 

 

　　逐漸回收醫院獨立經(jīng)營(yíng)權。地級政府、衛計委、醫保辦通過(guò)制定總藥師制度（制定集中采購目錄）、總會(huì )計師制度（獨立的會(huì )計組織負責區域醫院的財務(wù)管理）、PBM及臨床路徑實(shí)施、醫院院長(cháng)聘任制及細化考核指標逐漸將單一醫院的管理匯集成區域管理。

 

　　騰籠換鳥(niǎo)。通過(guò)采用措施降低藥品、耗材等采購價(jià)格，取消加成，為提高醫療費用換取空間。

 

 

　　受考核指標、用藥限制（輔助用藥目錄、禁止門(mén)診輸液）影響，及藥品0加成后財政撥付不及時(shí)等影響。醫院行為既表現為限制藥品使用種類(lèi)、數量及金額，同時(shí)也出現了推動(dòng)第三方機構建立DTP藥房的意愿。

 

 

　　從監管方的角度，藥品虛高的主要原因在于營(yíng)銷(xiāo)渠道中參與的角色過(guò)多，而每一個(gè)角色為了生存、利潤最大化，導致藥品營(yíng)銷(xiāo)競爭行為白熱化。營(yíng)銷(xiāo)投入過(guò)高，導致藥品零售價(jià)格維持在高價(jià)位運行、藥品過(guò)度使用等亂象。

 

　　因此，政策的集中點(diǎn)在于提升商業(yè)集中度、減少參與方、擠壓費用空間等，渠道改革的規則歸類(lèi)主要包括以下兩方面。

 

　　1.合規經(jīng)營(yíng)，提升集中度

 

　　1）兩票制，鼓勵一票制 ；

 

　　2）片區集約化配送 ；

 

　　3）GPO；

 

　　4）GSP飛檢 。

 

　　2.降低費用空間、降低競爭因素

 

　　1）營(yíng)改增；

 

　　2）經(jīng)營(yíng)核查，擠壓過(guò)票公司、代理商。

 

　　渠道改變后，營(yíng)銷(xiāo)行為主要參與者：商業(yè)配送、代理商、生產(chǎn)企業(yè)將會(huì )面臨以下的局面。

 

 

　　1）行政要求導致商業(yè)公司大幅減少；

 

　　2）大型商業(yè)終端話(huà)語(yǔ)權/區域準入能力提升；

 

　　3）工業(yè)-配送-醫院轉為主流模式，購銷(xiāo)鏈條中參與者大幅縮減；

 

　　4）商業(yè)資金壓力劇增。

 

 

　　1）過(guò)票行為消失、銷(xiāo)售費用空間下降，提現難度增加；

 

　　2）不參與藥品購銷(xiāo)流程，不再需要GSP，品種控制權減弱；

 

　　3）職能改變，僅剩下藥品信息傳遞功能。

 

 

　　1）“底價(jià)”模式消失，企業(yè)匯集全部的合規、稅務(wù)風(fēng)險；

 

　　2）銷(xiāo)售費用空間下降（難以利用票據減少稅收）；

 

　　3）自營(yíng)隊伍亦缺乏合理票據、高開(kāi)產(chǎn)品更難；

 

　　4）存在外購第三方推廣服務(wù)。

 

 

　　減少批文供給，特別是中小型企業(yè)的閑置批文，被認為是減低過(guò)度營(yíng)銷(xiāo)行為的有效途徑。

 

　　目前，這部分措施主要表現為強效推動(dòng)藥品一致性評價(jià)、藥品注冊辦法改革、臨床數據自查核查、GMP飛檢及新版GMP未過(guò)的批文整體注銷(xiāo)等。

 

　　值得注意的是，上市許可人制度有利于生產(chǎn)批文向有實(shí)力的代理企業(yè)、組織聚集。

 

　　藥品批文改革后，對于生產(chǎn)企業(yè)及代理商影響甚大。批文供給大幅減少，可能導致代理商無(wú)藥可代，從而迫使更多的參與者出局。

 

 

　　行業(yè)經(jīng)常戲言，本次醫改已經(jīng)變?yōu)榱?ldquo;藥改”。我們遇到/未遇到的政策，基本都圍繞著(zhù)看病不貴（降低藥品價(jià)格，規范藥品使用數量及降低因過(guò)多角色參與導致的過(guò)度營(yíng)銷(xiāo)行為）、看病不難（調整優(yōu)化患者流）這兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。多個(gè)監管部門(mén)正在合力下著(zhù)一盤(pán)很大的棋，哪里才是出路？思考這些政策背后的邏輯，方能探索未來(lái)前進(jìn)的方向。